１．医療安全管理に関する基本的な考え方

　医療現場では、医療従事者のちょっとした不注意等が、医療上予期しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。
　われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。さらに、日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独、あるいは重複した過ちが、医療事故というかたちで患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを構築することも重要である。
　本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止策と、医療施設全体の組織的な事故防止策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。本院においては病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし全職員の積極的な取り組みを要請する。

　①組織および体制
　　　本院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき、本院に以
      下の役職および組織等を設置する。
　　　１） 医療安全推進者
　　　２） 医療安全管理委員会
　　　３） 医療に係わる安全確保を目的とした報告
　　　４） 医療に係わる安全管理のための研修

 

２．医療安全管理委員会

　①医療安全管理委員会の設置
　　本院内における医療安全対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会を設置す
    る。　

　　　１） 委員の構成
　　　２） 委員の氏名および役職は（院内掲示等の方法により）公表し、本院の職員及び患者等の来
            院者に告知する。
　　　３） 委員長に事故のあるときは、委員である内科医長が代行する。

　②任務
　　　医療安全管理委員会は主として以下の任務を負う。

　　　１） 医療安全管理委員会の開催および運営
　　　２） 医療に係わる安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討
            及び職員への周知
　　　３） 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
　　　４） その他、医療安全の確保に関する事項

 　③委員会の開催および活動の記録
　　　１） 委員会は原則として月１回程度、定例的に開催するほか、必要に応じて委員長が招集す
            る。
　　　２） 委員長は委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、
            ２年間これを保管する。

 

３．報告等に基づく医療に係わる安全確保を目的とした改善方策

　この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研修の資料とすることのみ目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、①本院内における医療事故や危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること、②これからの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、すべての職員は次項以下に定める要領にしたがい医療事故等の報告をおこなうものとする。

　①報告すべき事項
　　すべての職員は本院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ねそれぞれに
    示す期間を超えない範囲で速やかに報告する。
　　　１） 医療事故
　　　　　医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には発生の直後直ち
           に上席者へ。上席者は医療安全推進者→院長へと報告する。
　　　２） 医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えると考え
           られる事例
　　　　　⇒速やかに上席者または医療安全推進者へ報告する。
　　　３） その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
　　　　　⇒適宜、上席者または医療安全推進者へ報告する。

　②報告の方法
　　　１） 報告は原則として別に報告書式（インシデント・アクシデントレポート）として定める書面をもっ
            て行う。ただし、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が
            及ばない範囲で遅滞なく書面による報告を行う。
　　　２） 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録等類に基づき作
            成する。
　　　３） 自発的報告がなされるよう上席者は報告者名を省略して報告することができる。

　③報告の内容
　　　１） 改善策の策定
　　　　　 医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管
            理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から本院の組織としての改善に必要な
　　　　   防止策を作成するものとする。
　　　２） 改善策の実施状況の評価
　　　　　 医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が各部門において確実に実施され、かつ
            安全策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図るものと
            する。

　④その他
　　　１） 院長、医療安全推進者および医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職
　　　　　務上知り得た内容を正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。

 

４．安全管理のための指針・マニュアルの整備

　安全管理のため、本院において以下の指針・マニュアル等（以下「マニュアル」という）を整備する。

 　　　１） 院内感染対策指針
　 　　２） 医薬品安全使用マニュアル
　 　　３） 医療機器安全使用マニュアル
　 　　４） 褥創対策マニュアル
　 　　５） その他

　 ①安全管理マニュアル等の作成と見直し
　　　 １） 上記のマニュアル等は関係部署の共通のものとして整備する。
   　　２） マニュアル等は関係職員に周知し、また、必要に応じて見直す。
　 　　３） マニュアル等は作成、改訂のつど、医療安全管理委員会に報告する。

　 ②安全管理マニュアル等作成の基本的な考え方
　　　 １） 安全管理マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職
            場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識
            などを高め、広めるという効果が期待される。すべての職員はこの趣旨をよく理解し、安全
            管理マニュアルの作成に積極的に参加しなくてはならない。
　　　  ２） 安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論にお
             いては、すべての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、
             相互の意見を尊重しなくてはならない。

 

５．医療安全のための研修

　 ①医療安全管理のための研修の実施
　　　 １） 医療安全管理委員会は予め作成した研修計画にしたがい、１年に２回程度、全職員を対象
             とした医療安全管理のために定期的に実施する。
 　　   ２） 研修は、医療安全管理の基本的考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹
　　　　　 底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向
            上させることを目的とする。
　　　 ３） 職員は研修が実施される際には極力、受講するよう努めなくてはならない。
　　　 ４） 病院長は、本指針『５．１）』の定めにかかわらず、本院内で重大事故が発生した後など、必
             要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
　　　 ５） 医療安全管理委員会は研修を実施したときは、その概要（開催日時、出席者、研修項目）
             を 記録し、２年間保管する。

　 ②出席率の向上と欠席者へのフォロー
　　　 １） 多くの職員が参加できるよう研修の立案後は早めに出席の有無の確認を各職場長から取
             り寄せる（各職場単位での出席表の配布）
　　　 ２） 欠席者には研修会の資料を配布。要望があれば必要に応じて再度同じ内容の研修会を開
             催も可能とする。また、感想文、アンケートなども取り入れて職場の医療安全に対する意識
             向上を図る。

 

６．事故発生の対応

　①救命措置の優先性
　　　医療の過失よるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、ま
      ず、本院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大の防止に全力を尽くす。
　　　また、本院内のみで対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求
      め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。

　②病院長への報告
　　　１） 前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を上席者を通じておるいは
            直接病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
　　　２） 病院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ対応を検討さ
            せることができる。
　　　３） 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を診療録、看護記録等、自らが患者の医
            療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

　③患者・家族・遺族への説明
　　　１） 事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない限り可及的速やかに事故の状況、現在
            実施している回復措置、その見通し等について患者本人、家族等に誠意をもって説明するも
            のとする。
　　　２） 説明を行った職員は、その事実および説明の内容を診療録、看護記録等、自らが患者の医
            療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

 

７．その他

　①本指針の通知
　　　本指針の内容については、院長、医療安全推進者、医療安全管理委員会を通じて全職員に周
       知徹底する。

　②本指針の見直し、改訂
　　　１） 医療安全管理委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検
            討するものとする。
　　　２） 本指針の改訂は、医療安全管理委員会の決定により行う。

　③本指針の閲覧
　　　本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族から
      閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また、本指針についての照会には医療
      安全推進者が対応する。

　④患者からの相談への対応
　　　病状や治療方針などに関する患者からの相談に対して、担当者を決め、誠実に対応し、担当者
       は必要に応じて主治医、担当看護師等へ内容を報告する。

 

 

改訂　2008年  5月
施行　2001年10月